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{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":21,"n_cols":6,"rows_kept":21,"merged":[[1,0,1,5],[3,1,3,2],[3,4,3,5],[4,0,4,5],[5,0,5,3],[6,0,6,3],[7,0,7,3],[8,0,8,3],[9,0,9,3],[10,0,10,3],[11,0,11,3],[12,0,12,3],[13,0,13,5],[14,0,16,0],[15,1,16,1],[15,2,16,2],[17,0,17,5],[18,0,19,5],[20,0,20,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["附件3："]
["个人防疫情况申报表"]
["姓名",null,"性别",null,"年龄"]
["身份证号",null,null,"手机号码"]
["5月18日至6月5日旅居史、健康史及接触史情况"]
["是否有国外旅居史",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["是否有港、台旅居史",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["是否有国务院发布的高、中风险地区旅居史",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["密切接触的家属及朋友是否有发热等症状",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["密切接触的家属及朋友是否有高中风险、港台地区及境外旅居史",{"$nulls":3},"是□","否□"]
["本人2021年5月18日以来健康状况：发热□  乏力□  咽病□  咳嗽□  腹泻□  无症状□"]
["新冠疫苗\n接种情况","是否接种\n（相应类型打√）","疫苗类型\n（相应类型打√）","已接种第一针\n（填写时间地点）","已接种第二针\n（填写时间地点）","已接种第三针\n（填写时间地点）"]
[null,"是 □\n\n否 □","1剂制疫苗  □\n\n2剂制疫苗  □\n\n3剂制疫苗  □","时间：","时间：","时间："]
[{"$nulls":3},"地点：","地点：","地点："]
["其他需要说明的情况："]
["    本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         \n                                                                                                                                                                                                                                               承诺人：                                       日期：      年    月    日   "]
[]
["说明：截至2021年6月2日，\n高风险地区（2个）：广东省广州市荔湾区白鹤洞街；广东省广州市荔湾区中南街\n中风险地区（8个）：广东省佛山市南海区桂城街道华福御水岸小区；广东省佛山市禅城区石湾镇街道绿茵鸣苑小区；广东省广州市荔湾区龙津街锦龙汇鑫阁；广东省广州市荔湾区东漖街；广东省广州市荔湾区冲口街；广东省广州市番禺区洛浦街锦绣半岛社区锦绣东区(16栋、17栋、18栋)；广东省广州市海珠区瑞宝街南洲名苑棠阁小区(A栋、B栋、C栋)；安徽省六安市裕安区恒大御景湾小区3期"]